내년부터 요양병원에 입원해 암 치료를 받더라도 보험금을 받을 수 있도록 암 보험금에서 요양병원 암 보험금이 분리된다.
그동안 보험사는 암 환자가 요양병원에 입원해 치료받는 경우 직접적인 치료로 인정하지 않는 경우가 많아 소비자와의 분쟁이 잦았다. 보험사는 약관과 법원 판례, 금감원 분쟁 조정 사례 등을 토대로 가입자가 청구한 보험금이 지급 대상인지를 판단해 왔다.
금융감독원은 이같은 문제점을 개선하기 위해 암을 진단받고 입원의 필요성이 인정된 환자의 경우 '직접 치료' 여부와 관계없이 요양병원 입원 보험금을 지급하도록 개선했다.
이번 개선안 핵심은 암보험 약관에서 '요양병원 암 입원비'를 따로 분리하도록 해 입원 보험금을 받을 수 있게 하는 내용의 약관 개선안을 마련했다는 점이다.
암을 제거하거나 암의 증식을 억제하는 치료로서 의학적으로 안전성과 유효성이 입증돼 임상적으로 통용되는 치료를 '직접 치료'로 정의했다.
암의 직접 치료는 △암 수술 △항암 방사선치료 △항암 화학치료 △수술과 항암치료를 병합한 복합치료 △연명의료결정법에 해당하는 말기암 환자에 대한 치료 등으로 정의했다. 암의 직접 치료와 필수 불가결한 일부 면역치료, 후유증·합병증 치료 및 호스피스·완화의료, 임종 과정에 있는 환자의 연명치료도 포함한다.
직접적인 치료로 볼 수 없는 경우는 △식이요법·명상요법 등 의학적 안전성과 유효성이 입증되지 않은 치료 △면역력 강화 치료 △암이나 암 치료로 인해 발생한 후유증·합병증의 치료 등이다.
이에 따라 요양병원 암 입원보험금은 특약으로 분리하고 특약 가입자이자 암을 진단받은 사람이 요양병원에 입원했을 때 직접 치료 여부와 상관없이 입원보험금을 지급한다. 기본적으로 암 직접 치료로 합병증·후유증 치료나 요양 목적은 인정하지 않지만 요양병원 특약은 모두 포함한다.
기존에는 모든 의료기관의 입원보험금이 지급 대상이어서 요양병원 입원을 두고 분쟁이 일었지만 앞으로는 직접치료 입원과 요양병원 입원이 분리된다. 요양병원 입원의 1일당 금액과 일수는 보험사가 합리적으로 설정한다.
금감원은 "암의 직접치료 범위에 대한 객관성과 적정성 확보를 위해 대한암학회, 한국소비자단체협의회 등 여러 기관의 의견수렴을 거쳤다"며 "내년 1월부터 암보험 상품을 판매하는 보험사에서 이런 개선안을 반영한 새로운 상품을 판매할 예정"이라고 말했다.
이에 따라 내년 1월부터 출시되는 암 보험상품들은 요양병원에 입원한 암환자들에 대해 입원 보험금을 지급해야 한다.
개정된 약관은 내년부터 출시되는 보험상품들의 새로운 가입자에 한해 적용되기 때문에 기존 가입자들은 개별적으로 금감원 분쟁조정위를 통해 해결해야 한다.