단체실손에 가입돼 있는 소비자가 퇴직 등으로 단체실손 종료시 개인실손으로 전환이 가능해진다. 개인실손보험 가입자가 입사 후 단체실손보험에 자동 가입하게 되면 기존 개인실손을 일시 중단할 수도 있다.
정부는 소비자가 중단없는 실손의료보험 보장을 받을 수 있도록 ‘실손의료보험 연계제도 방안’을 발표했다. 단체·개인 실손보험 연계는 생애주기에 따라 중단없이 실손의료보험 보장을 받도록 하기 위한 것이다.
개인실손은 건강한 0~60세의 소비자가 개별적으로 심사를 거쳐 가입하는 실손보험으로 통상적으로 가입하는 실손보험을 말한다. 단체실손은 직장 등에서 개별 가입자에 대한 심사 없이 단체로 가입하는 상품으로 단체에 소속된 기간 동안만 보장되는 상품이다.
금융당국은 단체실손에 5년 이상 가입한 임직원이 퇴직한 경우 1개월 이내에 개인실손으로 전환할 수 있도록 했다. 직전 5년간 단체실손에서 보험금을 200만원 이하로 수령했고 암이나 백혈병, 고혈압, 심근경색 등 10대 질병으로 치료를 받은 이력이 없다면 심사 없이 개인실손으로 전환할 수 있다.
개인실손 가입자가 취직 등으로 단체실손에 중복 가입하게 되는 경우 기존 개인실손 보험료 납입 및 보장을 중지하는 것도 가능해진다. 보험료 이중부담을 막기 위해서다.
<문답풀이>
- 단체 실손에서 개인실손으로 전환하는 경우 보험료 수준도 동일하게 유지되나요?
△ 개인실손은 개인실손 가입자의 위험률을 이용해 보험료를 산출하고, 단체실손은 단체실손 가입자의 위험률을 이용하여 보험료를 산출합니다. 따라서 단체실손에서 개인실손으로 전환하는 경우 동일한 보장내용일지라도 위험률 산출 대상이 변경되어 보험료가 변동될 수 있습니다.
- 단체실손에서 개인실손으로 전환하려면 직전 5년간 계속 동일한 보험회사의 단체실손에 가입되어 있어야 하나요?
△ 5년간 연속적으로 단체실손에 가입돼 있어야 하나, 동일한 보험회사일 필요는 없으므로 단체실손에 가입한 보험회사가 매년 변경되어도 5년간 연속으로 가입되어 있다면 전환이 가능합니다.
- 단체보험에서 개인실손으로 전환시 무심사 조건에 관련된 사항을 보험회사에 꼭 알려야 하나요?
△ 단체보험 가입시에는 개인에 대한 별도의 인수심사를 거치지 않고 있어 심사를 거친 다른 개인실손 가입자의 보험료 상승을 방지하기 위해 최소한의 심사는 불가피합니다. 따라서 전환 신청자는 보험회사에 무심사 조건*에 대한 사항을 사실대로 알려야 하며, 사실과 다르게 알린 경우에는 전환계약이 해지되거나 보장이 제한될 수 있습니다.
- 단체보험을 정액형으로 가입한 임·직원도 개인실손으로 전환이 가능한가요?
△ 개인실손 가입자가 2014년 10월16일 이후 단체보험을 실손형이 아닌 정액형으로 선택하고 개인실손을 해지한 경우 가능합니다. 원칙적으로 전환신청 직전에는 정액형이 아닌 실손형에 가입되어 있어야 합니다.
다만, 예외적으로 2018년 12월1일부터 단체보험 보장기간 종료일 사이에 퇴직 등으로 단체보험이 종료되는 경우에는 전환 직전에 정액형이더라도 개인실손으로 전환이 가능합니다.
소비자는 단체보험 정액형 가입내역, 보험금 수령 내역 등 관련 증빙자료를 보험회사에 제출하셔야 합니다.