[보험소비자] 치아보험, 가입후 바로 혜택 못본다

치아보험은 충치·잇몸질환 등의 질병(또는 상해)으로 치아에 보철치료나 보존치료 등을 받을 경우 보험금을 지급받을 수 있는 보험상품으로 전화로도 간편하게 가입할 수 있다는 장점이 있다.

하지만 치아보험을 너무 과신하면 안된다.  치아보험은 일정 기간 보험금 지급에 제한을 두는 면책기간과 감액기간이 있다. 이 기간이 지나야만 제대로 보상을 받을 수 있다.

# 김지수(40세, 직장인, 가명)씨는 직장 동료가 치과치료 비용에 부담을 느끼는 것을 보고 치아보험에 가입하려고 알아보던 중 별도의 진단 없이 전화로 간편하게 가입할 수 있는 치아보험이 있다는 것을 알게 되어 전화로 치아보험에 가입했다.
가입후 80일이 지난 후 충치(치아우식증)로 인하여 크라운 치료를 받고 보험금을 청구하였으나 면책기간에 해당되어 보험금을 한 푼도 못 받았다.

# 이현아(45세, 자영업자, 가명)씨는 보험가입 이후 2년이 경과해 보철치료를 받을 경우 약관상 보장금액의 100%가 지급된다는 보험설계사의 설명을 듣고 2014년 1월1일 치아보험에 가입했다. 2015년 10월5일(보험금 50% 감액기간) 잇몸질환이 심해 영구치를 발치한 이현아씨는 보험가입 이후 2년이 경과된 2016년3월15일 임플란트 치료를 받고 보험금을 청구했으나 발치일을 기준으로 보장금액을 산정하기 때문에 보험금을 50%만 지급받았다.

# 2014년1월1일 치아보험에 가입한 주성현(30세, 대학원생, 가명)씨는 치과치료 보장개시일 이후인 2016년1월15일에 치주질환(잇몸질환)으로 인해 어금니에 고정성 가공의치(브릿지)치료를 받고 보험금을 지급받았다. 그러나 치료후 6개월이 지난 2016년7월30일에 과거 치료를 받았던 어금니의 치아보철물에 문제가 생겨서 다시 수리를 받고 보험금을 청구했으나 치아보철물에 대한 수리, 복구, 대체 치료를 하는 경우에는 보장받을 수 없다는 답변을 들었다.

◆ 면책기간, 감액기간 확인은 필수

치아보험 가입시 질병으로 인한 치료와 관련해서는 면책 기간과 50% 감액기간을 운영하고 있다. 이는 보험가입 전에 이미 치아질환을 보유한 사람이 보험금을 받을 목적으로 보험에 가입하는 것을 방지하기 위한 장치다. 예를 들어 2016년 1월1일 질병으로 인한 치료(브릿지)에 대해 면책기간 180일, 50% 감액기간 2년인 치아보험에 가입할 경우 2016년 6월28일까지(면책기간) 치료받은 치아에 대해서는 보험금을 지급받을 수 없고, 2017년 12월31일까지(감액기간) 치료받은 치아는 약관상 보장금액의 50%만을 보험금으로 지급받게 되며, 2018년 1월1일부터 100%를 지급받을 수 있다.

◆ 치아보험 보장범위 관련 주의사항

1개의 치아에 대해 동일한 사유로 두 가지 이상의 복합형태 치료를 받은 경우에는 해당 치료 중 보험금이 가장 큰 한가지 항목에 대해서만 보험금이 지급된다.

브릿지 치료(보험금 25만원)를 했으나 양 옆의 이가 약해 브릿지를 제거하고 임플란트 치료(보험금 50만원)를 한 경우에는 임플란트 치료 보험금만 지급된다.

사랑니 치료, 치열교정 준비, 미용상 치료 및 이미 보철치료를 받은 부위에 대한 수리, 복구, 대체치료는 보험금이 지급되지 않는다. 보험기간 중에 진단 또는 발치한 치아를 보험기간 종료 후에 치료하는 경우에는 원칙적으로 보험금이 지급되지 않는다. 다만, 보험기간 중 의사의 진단에 의해 협의된 계속 치료의 경우에는 보험기간 종료일 이후 180일 이내의 치료에 한해 보험금이 지급된다.

연간보장한도(발치한 영구치 개수 기준 3개)를 초과해 발치한 부위의 보철치료(브릿지, 임플란트)는 치료시기에 관계없이 보험금이 지급되지 않는다. 청약일 이전 5년동안 충치(치아우식증) 또는 치주질환으로 치료를 받은 치아에 대해서도 보험금이 지급되지 않는다.

◆ 보험가입내역 조회서비스를 통한 중복가입 여부 확인

치아보험은 중복가입할 경우에도 보험금이 각각 지급되지만 중복가입을 원하지 않을 경우에는 기존 보험의 특약에 치과치료 보장이 포함되어 있는지를 반드시 확인할 필요가 있다. 가입한 상품이 기억나지 않는 경우에는 금융소비자정보포털  '파인'(http://fine.fss.or.kr/fine/index.jsp) 이나 생․손보 협회 홈페이지 (http://www.klia.or.kr, http://www.knia.or.kr)에 들어가 '보험가입내역 조회'를 클릭하면 본인이 가입한 보험내역을 확인할 수 있다.

특약으로 가입한 경우에는 '보험가입내역 조회' 서비스를 통해 가입상품을 확인하고, 해당 보험회사 홈페이지의 '보험계약 조회' 서비스를 통해여 세부가입내용 확인이 가능하다.

◆ 전문용어에 대한 충분한 이해 필요

치아보험은 치과치료에 대한 전문용어를 보험약관에 그대로 사용하고 있다. 따라서 소비자는 보험가입 전에 전문용어와 약관에 기재된 용어의 정의를 충분히 이해한 후에 치아보험에 가입해야 향후 보험금 청구시 보험회사와 다툼을 최소화 할 수 있다.

◆ 갱신시 보험료 인상 가능성 고려해야

치아보험은 회사별·보험상품 종류에 따라 0세부터 75세까지 가입이 가능한 상품으로, '만기형'과 '갱신형'이 있다. 갱신형은 연령 증가 등에 따라 갱신할 때 마다 보험료가 인상될 수 있다.

따라서 보험 가입 시 보험료 수준, 갱신주기 등을 충분히 고려해야 하며 사전에 상품설명서 등을 통해 예상 갱신보험료 수준을 반드시 확인해야 한다.