이용한 만큼 보험료를 더 내는 4세대 실손의료보험상품이 내년 7월에 출시된다.
금융위원회는 실손보험을 이용한 만큼 보험료를 내는 할인·할증제도를 새로운 실손보험에 도입한다고 9일 밝혔다. 보험금을 과도하게 타내는 이들에게는 할증으로 보험료를 높이고, 다수의 일반 가입자들에게는 보험료를 일부 깎아줘 형평성 문제를 해소하겠다는 취지다.
4세대 실손보험의 보장범위와 한도는 기존과 유사하면서 국민의 보험료 부담은 기존 상품 대비 10~70% 대폭 인하했다. 4세대 실손보험상품의 보험료는 지난 2017년에 출시된 신(新)실손 대비 약 10% 낮고 지난 209년 이후 표준화 실손 대비 약 50%나 저렴하다.
보장범위·한도는 기존과 유사해 보험료 수준은 대폭 인하하지만 보험료 상승의 주원인인 비급여에 대해 특약으로 분리하고, 보험료 차등제를 도입했다.
구체적으로 보면 가입자를 5개 등급으로 나눠 1등급은 보험료 5% 할인, 2등급은 유지, 3등급은 100% 할증, 4등급은 200% 할증, 5등급은 300% 할증하는 방식이다.
새로운 상품의 주계약(급여)과 특약(비급여)을 모두 가입할 경우 보장 범위는 종전과 동일하게 대다수의 질병·상해 치료비를 보장받을 수 있다. 질병·상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도를 기존과 유사하게 1억원 수준(급여 5000만원, 비급여 5000만원)으로 책정했다.
<주요 내용 문답 정리>
- 가입자의 의료이용량에 따른 보험료 차등제 적용 방식은?
▲ 보험료 갱신 전 12개월 동안의 '비급여' 지급보험금을 기준으로 차년도 비급여 보험료가 결정됩니다. 수식은 다음과 같습니다. 차년도 비급여 보험료 = 기준보험료(가입자 전체의 손해율이 반영된 보험료) × (1+할인・할증율)
또 보험금 지급(사고) 이력이 1년마다 초기화됩니다. 보험가입자가 2018년 지급보험금을 많이 받은 경우 2019년 보험료가 할증되지만, 2019년은 무사고로 지급보험금이 없으면 2020년 보험료가 할인됩니다.
- 보험료 차등제가 도입되면 소비자에게 무엇이 좋아지는지?
▲ 현행 실손의료보험의 문제점 중 하나는 가입자간 형평성 문제가 심각한 수준이라는 것입니다. 일부 과잉진료, 과다 의료이용 등 도덕적 해이로 인한 비용이 전체 가입자에게 보험료 인상으로 전가되고 있습니다.
특히 보험료 차등제가 적용되는 '비급여'는 과잉진료, 과잉 의료이용 등이 심각해 보험료 부담에 대한 형평성 문제를 더욱 심화시키고 있습니다. 보험료 차등제가 적용되면 일부 비급여 과잉의료 이용자 등에게 정상적인 의료이용을 유도할 수 있으며,
이를 통해 전체 가입자가 부담하는 보험료 인상률도 완화될 수 있을 것으로 기대됩니다.
또 실손 가입자의 대부분이 무(無)사고자(할인등급)임을 감안하면, 대다수 가입자는 보험료 할인 혜택을 볼 수 있을 것으로 기대됩니다.
- 기존 실손의료보험 가입자도 보험료 차등제가 적용되는지?
▲ 보험료 차등제는 기존 가입한 상품에는 적용되지 않고, 이번에 개편되는 상품을 신규 가입한 소비자에게만 적용됩니다.
다만, 기존 상품 가입자는 새로운 상품으로 계약 전환을 할 수 있습니다. 계약 전환을 위해 별도 심사가 필요한 경우만 제한적으로 열거(네거티브 방식)하고, 그 외의 경우는 모두 무심사로 전환이 가능하도록 하는 방안을 검토중입니다.
- 질병을 보장하는 실손의료보험에서 가입자의 의료 이용량이 많다고 해서 보험료를 할증하는 것은 불합리한 것이 아닌지?
▲ 실손의료보험의 보험료 차등제는 필수적 치료 목적의 '급여'가 아닌 선택적 의료 성격이 있는 '비급여'에 대해서만 적용됩니다. 건강보험 보장성 강화 정책에 따라 모든 의학적 비급여의 급여화를 추진하고 있으므로, 비급여는 의학적 필요성이 낮은 진료 항목 위주로 구성되는 점도 감안했습니다.
암 등 중증질환자와 같이 국민건강보험법 상 산정특례 대상자인 경우에는 보험료 차등제 적용에서 제외했습니다.
- 비급여 의료이용량이 많을 수 있는 고령자의 경우 보험료 차등제 적용으로 보험료 부담이 커질 수 있는 것 아닌지?
▲ 의료이용량이 많을 수 있는 고령자를 위해 노인장기요양보험법 상 장기요양급여대상자인 경우에는 보험료 차등제 적용에서 제외했습니다. 또 가입자는 의료비 보장이 꼭 필요한 노년기에 소득 감소와 보험료 상승으로 인해 실손보험 유지가 어렵다고 판단되는 경우 보험료 차등제가 적용되지 않는 노후실손의료보험(50~75세 가입가능)을 선택하는 것도 고려해 볼 수 있습니다.
- 보험료 차등제(할인・할증) 적용을 3년간 유예기간을 두고 시행하는 이유는 무엇인지?
▲ 보험료 차등제는 가입자 수(할인 및 할증대상)가 충분히 확보돼야 통계적으로 안정된 할인-할증율을 제공할 수 있습니다.
신(新)실손 가입자 수(보유계약건수) 및 보험금 지급건수(사고 건수) 추이를 볼 때 보험료 차등제의 안정적 운영을 위해서는 새로운 상품 출시 후 최소 3년의 준비기간이 필요하다고 판단됩니다.
- 보험료 차등제가 실시될 경우 현재 운영되는 2년 연속 무사고자 10% 보험료 할인제도는 유지되는지?
▲ 보험료 차등제는 위험보험료를 기반으로 할인・할증되는 반면에 2년 연속 무사고자 10% 할인제도는 부가보험료를 기반으로 운영되므로 각 제도는 독립적으로 운영될 예정입니다.
따라서 2년 연속 무사고자는 10% 부가보험료 할인과 더불어 보험료 차등제에 따른 위험보험료 추가 할인을 받게 됩니다.
- 단체실손의료보험에도 보험료 차등제가 도입되는지?
▲ 보험료 차등제는 단체실손의료보험에는 적용되지 않습니다. 단체실손의 경우 보험기간이 1년이고 보험계약자(단체)가 매년 보험회사를 바꿔가며 계약체결이 가능한 구조적 특성으로 보험료 차등제 적용이 어렵기 때문입니다.
- 유병력자 실손의료보험이나 노후실손의료보험에도 보험료 차등제가 도입되는지?
▲ 보험료 차등제는 유병력자 실손의료보험이나 노후실손의료보험에는 적용되지 않습니다. 유병력자 실손의료보험 및 노후실손의료보험은 일반 실손의료보험과 상품구조가 상이하고, 의료이용량이 많을 수 밖에 없는 유병력자나 고령자가 가입하는 전용 상품이기 때문입니다.
- 비급여 보장 특약에만 가입하는 것이 가능한지?
▲ 이번에 개편되는 실손의료보험은 급여 보장을 기본 계약으로 하고, 비급여 보장을 특약으로 운영할 예정입니다. 따라서 특약(비급여 보장)에만 가입하는 것은 불가능합니다.
- 새로운 상품의 보험료가 저렴하긴 한데, 보장범위 및 보장한도 등이 축소된 것이 아닌지?
▲ 새로운 상품의 보장구조가 종전과 달리 급여(주계약)와 비급여(특약)으로 분리・운영되지만, 이를 모두 가입하는 경우 보장범위 및 보장한도 측면에서 종전과 동일하게 대다수의 질병・상해 치료비를 보장받을 수 있습니다. 질병・상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도를 기존과 유사하게 1억원 수준(급여 5000만원, 비급여 5000만원)으로 책정했습니다.
- 보장내용 변경주기(재가입 주기)가 15년에서 5년으로 축소되었는데, 재가입 주기(5년)마다 보장내용이 크게 축소되면 소비자에게 불리한 것은 아닌지?
상품구조 개편에서 보장내용 변경(재가입)주기가 축소된 이유는 국민건강보험과 연계성을 고려해 실손의료보험이 의료환경 및 제도 변화에 부합해 시의성 있게 보장내용 등을 변경하기 위함입니다. 재가입주기 단축으로 특정 질환을 신속하게 보장대상에 포함될 수 있어 기존 가입자도 혜택을 받을 수 있습니다. 2014년 출시된 노후실손의 경우 재가입 주기(3년) 도래 시 보장내용이 확대(정신질환 보장 추가)되었습니다.
실손의료보험은 2009년 표준화 이후 보장내용 등이 금융당국의 감독규정 및 표준약관에 따라 변경되고 있기 때문에 보장내용이 크게 축소되지는 않을 것으로 전망됩니다. 또 보험회사는 재가입주기 도래시 소비자의 과거 사고 이력 등을 이유로 재가입을 거절할 수 없습니다.
- 기존 가입자의 경우, 새로운 상품으로 전환하는 것이 유리한 것인지?
▲ 새롭게 출시되는 실손의료보험 상품은 기존 상품에 비해 보험료가 저렴해 가격 측면에서 장점이 있습니다. 다만, 기존 상품 대비 보장내용, 자기부담금 등에 차이가 있으므로 본인의 건강상태, 의료이용 성향 등을 고려하여 전환여부를 판단할 필요가 있습니다. 특히 비급여 의료이용량에 따른 보험료 차등제가 적용되기 때문에 본인의 건강관리 정도, 비필수적・선택적 의료인 비급여에 대한 합리적 의료이용 여부 등을 꼼꼼히 따져보고 전환여부를 결정하는 것이 바람직합니다.