-제4세대 실손의료보험 출시…금융위 감독규정 개정
앞으로 실손보험도 자동차보험처럼 이용한 만큼 보험료의 할인·할증이 적용된다. 실손보험은 한 보험상품(주계약)에서 급여와 비급여를 함께 보장하고 있지만 앞으로 급여는 주계약으로, 비급여는 특약으로 분리·운영된다.
이에 따라 앞으로 실손보험 가입자는 보험료 인상 요인이 급여 또는 비급여 이용 때문인지 명확하게 인식할 수 있게 됐다.
금융위원회는 오는 7월 제4세대 실손의료보험 상품 출시를 앞두고 보험업 감독규정을 변경한다고 18일 밝혔다.
현행 실손보험이 일부 가입자의 과다한 의료이용으로 나머지 대다수 가입자의 보험료 부담으로 이어진다는 지적이 제기됐었다. 특히 비급여의 경우 과잉진료 혹은 과다 의료이용이 심각하고, 가입자 간 이용 편차가 컸다.
의료이용량 상위 10%가 전체 보험금의 56.8%를 지급받고 있으며, 무사고자를 포함해 전체의 가입자의 93.2%는 평균 보험금(62만원) 미만을 지급받고 있다.
앞으로는 비급여 부분에 대해 의료 이용량(보험금 실적)과 연계해 보험료가 달라진다.
하지만 지속적이고 충분한 치료가 필요한 '불가피한 의료 이용자'에 대해서는 적용되지 않는다. 불가피한 의료 이용자는 국민건강보험법상 산정특례 대상자(암질환, 심장질환, 희귀난치성질환자 등)와 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1∼2등급 판정자(치매·뇌혈관성 질환등)이다.
비급여 차등제의 안정적 운영을 위해 할인·할증은 상품 출시 후 3년 경과 시점부터 적용할 예정이다.
4세대 실손보험에서는 과잉 의료 이용을 막기 위해 자기부담률이 올라간다. 현행 급여 10·20%, 비급여 20%에서 급여 20%, 비급여 30%로, 통원 공제금액은 외래 1만∼2만원, 처방 8000원에서 급여 1만원(단 상급·종합병원은 2만원), 비급여 3만원으로 상향된다.
대신 보험료는 대폭 낮아진다. 2017년 출시된 신(新)실손보험에 비하면 약 10%, 표준화 이전 실손보험에 비하면 약 70% 보험료가 내려간다.
재가입주기를 15년에서 5년으로 줄인다. 빠르게 변하는 의료기술, 진료행태 변화에 시의적절하게 대응하기 위해서다. 실손보험에 새로운 보장이 추가될 경우 기존 가입자도 5년마다 신속하게 동일한 보장을 받을 수 있다.
